臺灣全民健康保險法(2002.07.17 修正)

時(shí)間:2007-08-01 15:34　　　來(lái)源：

第一章　總則

 

　　第1條　為增進(jìn)全體“國民”健康，辦理“全民”健康保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本保險)，以提供醫療保健服務(wù)，特制定本法；本法未規定者，適用其它有關(guān)法律。

　　第2條　本保險于保險對象在保險有效期間，發(fā)生疾病、傷害、生育事故時(shí)，依本法規定給與保險給付。

　　第3條　本保險之主管機關(guān)為“中央”衛生主管機關(guān)。

　　第4條　為監理本保險業(yè)務(wù)，并提供保險政策、法規之研究及咨詢(xún)事宜，應設全民健康保險監理委員會(huì )。
　　前項委員會(huì )，由有關(guān)機關(guān)、被保險人、雇主、保險醫事服務(wù)機構等代表及專(zhuān)家組成之；其組織規程，由主管機關(guān)擬訂，報請“行政院”核定后發(fā)布之。

　　第5條　為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務(wù)機構對保險人核定之案件發(fā)生爭議事項，應設“全民”健康保險爭議審議委員會(huì )。
　　前項委員會(huì )，由主管機關(guān)代表、法學(xué)、醫藥及保險專(zhuān)家組成之；其組織規程及爭議事項審議辦法，由主管機關(guān)擬訂，報請“行政院”核定后發(fā)布之。
　　被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時(shí)，得依法提起訴愿及行政訴訟。

第二章　保險人、保險對象及投保單位

 

　　第6條　本保險由主管機關(guān)設“中央”健康保險局為保險人，辦理保險業(yè)務(wù)。
　　“中央”健康保險局之組織，以法律定之。

　　第7條　本保險之保險對象分為被保險人及其眷屬。

　　第8條　被保險人分為下列六類(lèi)：
　　一、第一類(lèi)：
　　(一)政府機關(guān)、公私立學(xué)校之專(zhuān)任有給人員或公職人員。
　　(二)公、民營(yíng)事業(yè)、機構之受雇者。
　　(三)前二目被保險人以外有一定雇主之受雇者。
　　(四)雇主或自營(yíng)業(yè)主。
　　(五)專(zhuān)門(mén)職業(yè)及技術(shù)人員自行執業(yè)者。
　　二、第二類(lèi)：
　　(一)無(wú)一定雇主或自營(yíng)作業(yè)而參加職業(yè)工會(huì )者。
　　(二)參加海員總工會(huì )或船長(cháng)公會(huì )為會(huì )員之外雇船員。
　　三、第三類(lèi)：
　　(一)農會(huì )及水利會(huì )會(huì )員，或年滿(mǎn)十五歲以上實(shí)際從事農業(yè)工作者。
　　(二)無(wú)一定雇主或自營(yíng)作業(yè)而參加漁會(huì )為甲類(lèi)會(huì )員，或年滿(mǎn)十五歲以上實(shí)際從事漁業(yè)工作者。
　　四、第四類(lèi)：
　　(一)應服役期及應召在營(yíng)期間逾二個(gè)月之受征集及召集在營(yíng)服兵役義務(wù)者、“國軍”軍事學(xué)校軍費學(xué)生、經(jīng)“國防部”認定之無(wú)依軍眷及在領(lǐng)恤期間之軍人遺族。
　　(二)服替代役期間之役齡男子。
　　五、第五類(lèi)：合于社會(huì )救助法規定之低收入戶(hù)成員。
　　六、第六類(lèi)：
　　(一)榮民、榮民遺眷之家戶(hù)代表。
　　(二)第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶(hù)戶(hù)長(cháng)或代表。
　　前項第三款第一目實(shí)際從事農業(yè)工作者及第二目實(shí)際從事漁業(yè)工作者，其認定標準及資格審查辦法，由“中央”農業(yè)主管機關(guān)會(huì )同主管機關(guān)定之。

　　第9條　第一類(lèi)至第三類(lèi)及第六類(lèi)被保險人之眷屬，規定如下：
　　一、被保險人之配偶，且無(wú)職業(yè)者。
　　二、被保險人之直系血親尊親屬，且無(wú)職業(yè)者。
　　三、被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿(mǎn)二十歲且無(wú)職業(yè)，或年滿(mǎn)二十歲無(wú)謀生能力或仍在學(xué)就讀且無(wú)職業(yè)者。

　　第10條　具有“中華民國國籍”，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：
　　一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個(gè)月繼續在臺灣地區設有戶(hù)籍者。
　　二、參加本保險時(shí)已在臺灣地區設有戶(hù)籍，并符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。
　　三、參加本保險時(shí)已在臺灣地區辦理戶(hù)籍出生登記，并符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。
　　不符前項資格規定，而在臺灣地區領(lǐng)有居留證明文件，并符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿(mǎn)四個(gè)月時(shí)起，亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個(gè)月之限制。

　　第11條　有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：
　　一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個(gè)月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。
　　二、失蹤滿(mǎn)六個(gè)月者。
　　三、喪失前條所定資格者。

　　第11-1條　符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。

　　第12條　第一類(lèi)被保險人不得為第二類(lèi)及第三類(lèi)被保險人；第二類(lèi)被保險人不得為第三類(lèi)被保險人；第一類(lèi)至第三類(lèi)被保險人不得為第四類(lèi)及第六類(lèi)被保險人。
　　具有被保險人資格者，并不得以眷屬身分投保。

　　第13條　符合第九條規定之被保險人眷屬，應隨同被保險人辦理投保及退保。

　　第14條　各類(lèi)被保險人之投保單位如下：
　　一、第一類(lèi)及第二類(lèi)被保險人，以其服務(wù)機關(guān)、學(xué)校、事業(yè)、機構、雇主或所屬團體為投保單位。但國防部所屬被保險人之投保單位，由“國防部”指定。
　　二、第三類(lèi)被保險人，以其所屬或戶(hù)籍所在地之基層農會(huì )、水利會(huì )或漁會(huì )為投保單位。
　　三、第四類(lèi)被保險人：
　　(一)第八條第一項第四款第一目被保險人，以“國防部”指定之單位為投保單位。
　　(二)第八條第一項第四款第二目被保險人，以“內政部”指定之單位為投保單位。
　　四、第五類(lèi)及第六類(lèi)被保險人，以其戶(hù)籍所在地之鄉(鎮、市、區)公所為投保單位。但安置于公私立社會(huì )福利服務(wù)機構之被保險人，得以該機構為投保單位。
　　第八條第一項第六款第二目規定之被保險人及其眷屬，得征得其共同生活之其它類(lèi)被保險人所屬投保單位同意后，以其為投保單位。但其保險費應依第二十六條規定分別計算。
　　第一項第四款規定之投保單位，應設置專(zhuān)責單位或置專(zhuān)人，辦理本保險有關(guān)事宜。
　　在政府登記有案之職業(yè)訓練機構或考試訓練機關(guān)接受訓練之第六類(lèi)保險對象，應以該訓練機構(關(guān))為投保單位。
　　投保單位欠繳保險費二個(gè)月以上者，保險人得洽定其它投保單位為其保險對象辦理有關(guān)本保險事宜。

　　第15條　保險效力之開(kāi)始或終止，自合于第十條及第十一條所定條件或原因發(fā)生之日起算。

　　第16條　投保單位應于保險對象合于投保條件之日起三日內，向保險人辦理投保；
　　并于退保原因發(fā)生之日起三日內，向保險人辦理退保。

　　第17條　保險對象及投保單位于辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關(guān)或保險人因業(yè)務(wù)需要所為之訪(fǎng)查或查詢(xún)，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。

第三章　保險財務(wù)

 

　　第18條　第一類(lèi)至第三類(lèi)被保險人及其眷屬之保險費，依被保險人之投保金額及保險費率計算之。

　　第19條　前條被保險人及其每一眷屬之保險費率以百分之六為上限；開(kāi)辦第一年以百分之四點(diǎn)二五計繳保險費；第二年起，依第二十條規定重新評估保險費率；如需調整，由主管機關(guān)報請“行政院”核定之。
　　本保險實(shí)施后，前二年盈虧，由“中央”撥補之。
　　前條眷屬之保險費，由被保險人繳納；超過(guò)三口者，以三口計。

　　第20條　本保險之保險費率，由保險人至少每?jì)赡昃�算一次，每次精算二十五年�?BR>　　前項保險費率，由主管機關(guān)聘請精算師、保險財務(wù)專(zhuān)家、經(jīng)濟學(xué)者及社會(huì )公正人士十五至二十一人組成精算小組審查之。
　　保險費率經(jīng)精算結果，有下列情形之一者，由主管機關(guān)重行調整擬訂，報請“行政院”核定之：
　　一、精算之保險費率，其前五年之平均值與當年保險費率相差幅度超過(guò)正負百分之五者。
　　二、本保險之安全準備降至最低限額者。
　　三、本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務(wù)者。

　　第21條　第一類(lèi)至第三類(lèi)被保險人之投保金額，由主管機關(guān)擬訂分級表，報請“行政院”核定之。
　　前項投保金額分級表之下限與“中央”勞工主管機關(guān)公布之基本工資相同；基本工資調整時(shí)，該下限亦調整之。
　　投保金額分級表最高一級投保金額與最低一級投保金額應維持五倍以上之差距，該表并應自基本工資調整之次月調整之。適用最高一級投保金額之被保險人，其人數超過(guò)被保險人總人數之百分之三，并持續十二個(gè)月時(shí)，主管機關(guān)應自次月調整投保金額分級表，加高其等級。

　　第22條　第一類(lèi)及第二類(lèi)被保險人之投保金額，依下列各款定之：
　　一、受雇者：以其薪資所得為投保金額。
　　二、雇主及自營(yíng)作業(yè)者：以其營(yíng)利所得為投保金額。
　　三、專(zhuān)門(mén)職業(yè)及技術(shù)人員自行執業(yè)者：以其執行業(yè)務(wù)所得為投保金額。
　　第一類(lèi)及第二類(lèi)被保險人為無(wú)固定所得者，其投保金額，由該被保險人依投保金額分級表所定數額自行申報，并由保險人查核；如申報不實(shí)，保險人得徑予調整。

　　第22-1條　前條第一項被保險人具有公教人員保險或軍人保險被保險人資格者，其投保金額應以第八條第一項第一款第二目及第三目被保險人最近一年參加本保險平均投保金額與“行政院”主計處發(fā)布之各行業(yè)受雇員工平均經(jīng)常性薪資之比率，乘以其俸(薪)給總額計算之。

　　第23條　第三類(lèi)被保險人之投保金額，以第八條第一項第一款第二目、第三目及第二款所定被保險人之平均投保金額計算之。但保險人得視該類(lèi)被保險人及其眷屬之經(jīng)濟能力，調整投保金額等級。

　　第24條　第一類(lèi)及第二類(lèi)被保險人依第二十二條規定之所得，如于當年二月至七月調整時(shí)，投保單位應于當年八月底前將調整后之投保金額通知保險人；如于當年八月至次年一月調整時(shí)，應于次年二月底前通知保險人。但被保險人參加其它社會(huì )保險，如有依第二十二條第五項規定應調整投保金額時(shí)，投保單位應同時(shí)將調整后之投保金額通知保險人。投保金額之調整，均自通知之次月一日生效。

　　第25條　第四類(lèi)及第五類(lèi)被保險人之保險費，以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算之。

　　第26條　第六類(lèi)保險對象之保險費，以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算之。
　　眷屬之保險費，由被保險人繳納；超過(guò)三口者，以三口計。

　　第27條　本保險保險費之負擔，依下列規定計算之：
　　一、第一類(lèi)被保險人：
　　(一)第八條第一項第一款第一目被保險人及其眷屬自付百分之三十，投保單位負擔百分之七十。但私立學(xué)校教職員之保險費，由被保險人及其眷屬自付百分之三十，學(xué)校負擔百分之三十五，“中央”或“直轄市”主管教育行政機關(guān)補助百分之三十五。
　　(二)第八條第一項第一款第二目及第三目被保險人及其眷屬自付百分之三十，投保單位負擔百分之六十，其余百分之十，在省，由“中央”政府補助；在“直轄市”，由“中央”政府補助百分之五，“直轄市”政府補助百分之五。
　　(三)第八條第一項第一款第四目及第五目被保險人及其眷屬自付全額保險費。
　　二、第二類(lèi)被保險人及其眷屬自付百分之六十，其余百分之四十，在省，由“中央”政府補助；在“直轄市”，由“直轄市”政府補助。
　　三、第三類(lèi)被保險人及其眷屬自付百分之三十，其余百分之七十，在省，由“中央”政府補助百分之六十，縣(市)政府補助百分之十；在“直轄市”，由“中央”政府補助百分之四十，“直轄市”政府補助百分之三十。
　　四、第四類(lèi)被保險人：
　　(一)第八條第一項第四款第一目被保險人，由其所屬機關(guān)全額補助。
　　(二)第八條第一項第四款第二目被保險人，由“內政部”全額補助。
　　五、第五類(lèi)被保險人，在省，由“中央”社政主管機關(guān)補助百分之三十五，縣(市)政府補助百分之六十五；在“直轄市”，由“直轄市”政府全額補助。
　　六、第八條第一項第六款第一目之被保險人所應付之保險費，由“行政院”“國軍”退除役官兵輔導委員會(huì )補助；眷屬之保險費自付百分之三十，“行政院”“國軍”退除役官兵輔導委員會(huì )補助百分之七十。
　　七、第八條第一項第六款第二目之被保險人及其眷屬自付百分之六十，“中央”政府補助百分之四十。

　　第28條　第一類(lèi)至第三類(lèi)被保險人所屬之投保單位或政府應負擔之眷屬人數，依第一類(lèi)至第三類(lèi)被保險人實(shí)際眷屬人數平均計算之。

　　第29條　本保險保險費依下列規定，按月繳納：
　　一、第一類(lèi)及第四類(lèi)被保險人應自付之保險費，由投保單位負責扣、收繳，并須于次月底前，連同投保單位應負擔部分，一并向保險人繳納。
　　二、第二類(lèi)、第三類(lèi)及第六類(lèi)被保險人應自付之保險費，按月向其投保單位繳納，投保單位應于次月底前，負責匯繳保險人。
　　三、第五類(lèi)被保險人之保險費，由應補助保險費之各級政府，于當月五日前撥付保險人。
　　四、第二類(lèi)至第四類(lèi)及第六類(lèi)被保險人之保險費，應由各級政府、“國防部”或“行政院”“國軍”退除役官兵輔導委員會(huì )補助部分，每半年一次于一月底及七月底前預撥保險人，于年底時(shí)結算。
　　本保險之保險費，應于被保險人投保當月繳納全月保險費，退保當月免繳保險費。
　　第一項之行政機關(guān)未依本法規定撥付應補助之保險費時(shí)，保險人得報請主管機關(guān)轉請其上級機關(guān)，自各該機關(guān)之補助款中扣減抵充。

　　第30條　投保單位或被保險人未依前條規定期限繳納保險費者，得寬限十五日；逾寬限期仍未繳納者，自寬限期滿(mǎn)之翌日起至完納前一日止，每逾一日加征其應納費額之百分之零點(diǎn)二滯納金；加征之滯納金額，以至應納費額之百分之三十為限。保險費自逾寬限期一百五十日起至完納前一日止，依年利率百分之五按日計算利息，一并征收。但一定金額以下之小額滯納金得予以免征，其數額由主管機關(guān)定之。
　　前項保險費、滯納金或利息，自投保單位應繳納之日起，逾三十日仍未繳納者，保險人得移送法院強制執行；被保險人逾一百五十日仍未繳納者，亦同。
　　保險人于投保單位或被保險人未繳清保險費及滯納金前，得暫行拒絕給付。但被保險人應繳部分之保險費已扣繳或繳納于投保單位者，不在此限。

第四章　保險給付

 

　　第31條　保險對象發(fā)生疾病、傷害或生育事故時(shí)，由保險醫事服務(wù)機構依本保險醫療辦法，給予門(mén)診或住院診療服務(wù)；醫師并得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。
　　前項醫療辦法，由主管機關(guān)擬訂，報請行政院核定后發(fā)布之。
　　第一項藥品之交付，依藥事法第一百零二條之規定辦理。

　　第32條　本保險為維護保險對象之健康及促進(jìn)原住民地區暨山地離島地區之醫療服務(wù)，主管機關(guān)應訂定預防保健服務(wù)項目與實(shí)施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務(wù)促進(jìn)方案。
　　前項原住民地區暨山地離島地區之范圍，由主管機關(guān)定之。

　　第33條　保險對象應自行負擔門(mén)診或急診費用百分之二十。但不經(jīng)轉診，而徑赴地區醫院門(mén)診者，應負擔百分之三十；徑赴區域醫院門(mén)診者，應負擔百分之四十；徑赴醫學(xué)中心門(mén)診者，應負擔百分之五十。
　　前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關(guān)于必要時(shí)，得依各級醫療院、所前一年平均門(mén)診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，并每年公告其金額。
　　第一項轉診比例及其實(shí)施時(shí)間，由“中央”衛生主管機關(guān)另定之。

　　第34條　本法實(shí)施后連續二年如全國平均每人每年門(mén)診次數超過(guò)十二次，即應采行自負額制度；其實(shí)施辦法，由“中央”主管機關(guān)另定之。

　　第35條　保險對象應自行負擔之住院費用如下：
　　一、急性病房：三十日以?xún)�，百分之十；第三十一日至第六十日，百分之二十；第六十一日以后，日分之三十�?BR>　　二、慢性病房：三十日以?xún)�，百分之五；第三十一日至第九十日，百分之十；第九十一日至第一百八十日，百分之二十；第一百八十一日以后，百分之三十�?BR>　　保險對象以同一疾病于急性病房住院三十日以下或于慢性病房住院一百八十日以下應自行負擔之費用，其最高金額，由主管機關(guān)定之。
　　急性病房及慢性病房之設置標準，由主管機關(guān)定之。

　　第36條　保險對象有下列情形之一者，免依第三十三條及第三十五條規定自行負擔費用：
　　一、重大傷病。
　　二、分娩。
　　三、接受第三十二條所定之預防保健服務(wù)。
　　四、山地離島地區之就醫。
　　前項免自行負擔費用之辦法及第一款重大傷病之范圍，由主管機關(guān)定之。

　　第37條　第五類(lèi)保險對象就醫時(shí)，依第三十三條及第三十五條規定應自行負擔之費用，由“中央”社政主管機關(guān)編列預算支應。但不依第三十三條規定轉診就醫者，不在此限。

　　第38條　保險對象依第三十三條及第三十五條規定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務(wù)機構繳納。
　　保險對象未依前項規定繳納費用，經(jīng)保險醫事服務(wù)機構催繳后仍未繳納者，得通知保險人；保險人于必要時(shí)，得對保險對象暫行拒絕保險給付。

　　第39條　下列項目之費用不在本保險給付范圍：
　　一、依其它法令應由政府負擔費用之醫療服務(wù)項目。
　　二、預防接種及其它由政府負擔費用之醫療服務(wù)項目。
　　三、藥癮治療、美容外科手術(shù)、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術(shù)、人工協(xié)助生殖技術(shù)、變性手術(shù)。
　　四、成藥、醫師指示用藥。
　　五、指定醫師、特別護士及護理師。
　　六、血液。但因緊急傷病經(jīng)醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
　　七、人體試驗。
　　八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
　　九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
　　一0、病人交通、掛號、證明文件。
　　一一、義齒、義眼、眼鏡、助聽(tīng)器、輪椅、拐杖及其它非具積極治療性之裝具。
　　一二、其它經(jīng)主管機關(guān)公告不給付之診療服務(wù)及藥品。

　　第40條　因戰爭變亂，或經(jīng)“行政院”認定并由政府專(zhuān)款補助之重大疫情及嚴重之地震、風(fēng)災、水災、火災等天災所致之保險事故，不適用本保險。

　　第41條　保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：
　　一、依其它社會(huì )保險法令領(lǐng)取殘廢給付后，以同一傷病申請住院診療者。
　　二、住院診療經(jīng)診斷并通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。
　　三、經(jīng)保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務(wù)及藥品。
　　四、違反本法有關(guān)規定者。

　　第42條　保險醫事服務(wù)機構對保險對象之醫療服務(wù)，經(jīng)醫療服務(wù)審查委員會(huì )審查認定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務(wù)機構自行負責。

　　第43條　保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關(guān)證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關(guān)定之。
　　前項醫療費用之核退，應于治療結束或分娩后六個(gè)月內提出申請，逾期不予受理。

　　第44條　本保險之保險給付，不得因同一事故重復受領(lǐng)核退現金。

　　第45條　保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付；已受領(lǐng)保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用；其所繳之保險費，不予退還。

　　第46條　保險對象受領(lǐng)核退現金之權利，不得讓與、抵銷(xiāo)、扣押或供擔保。

第五章　醫療費用支付

 

　　第47條　本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關(guān)于年度開(kāi)始六個(gè)月前擬訂其范圍，報請“行政院”核定。

　　第48條　為協(xié)議及分配醫療給付費用，應設醫療費用協(xié)議委員會(huì )，由下列人員各占三分之一組成；其組織規程，由主管機關(guān)擬訂，報請“行政院”核定后發(fā)布之：
　　一、醫事服務(wù)提供者代表。
　　二、保險付費者代表及專(zhuān)家學(xué)者。
　　三、相關(guān)主管機關(guān)代表。

　　第49條　醫療費用協(xié)議委員會(huì )應于年度開(kāi)始三個(gè)月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額范圍內，協(xié)議本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關(guān)核定。醫療費用協(xié)議委員會(huì )無(wú)法于限期內達成協(xié)議，應由主管機關(guān)徑行裁決。
　　前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門(mén)診及住院費用之分配比例。
　　前項門(mén)診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開(kāi)立之門(mén)診診療服務(wù)、藥事人員藥事服務(wù)及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價(jià)藥材依成本給付。
　　第二項所稱(chēng)地區之范圍，由主管機關(guān)定之。

　　第50條　保險醫事服務(wù)機構應依據醫療費用支付標準及藥價(jià)基準，向保險人申報其所提供醫療服務(wù)之點(diǎn)數及藥品費用。
　　保險人應依前條分配后之醫療給付費用總額經(jīng)其審查后之醫療服務(wù)總點(diǎn)數，核算每點(diǎn)費用；并按各保險醫事服務(wù)機構經(jīng)審查后之點(diǎn)數，核付其費用。
　　門(mén)診藥品費用經(jīng)保險人審查后，核付各保險醫事服務(wù)機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時(shí)，其超出部分之一定比例應自當季之門(mén)診醫療給付費用總額中扣除，并于下年度調整藥價(jià)基準。
　　前項扣除比例，由醫療費用協(xié)議委員會(huì )定之；醫療費用協(xié)議委員會(huì )無(wú)法于限期內達成協(xié)議，應由主管機關(guān)徑行裁決。

　　第51條　醫療費用支付標準及藥價(jià)基準，由保險人及保險醫事服務(wù)機構共同擬訂，報請主管機關(guān)核定。
　　前項所稱(chēng)醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，并以相對點(diǎn)數反應各項醫療服務(wù)之成本。同病同酬之給付應以疾病分類(lèi)標準為依據。

　　第52條　保險人為審查保險醫事服務(wù)機構辦理本保險之醫療服務(wù)項目、數量及品質(zhì)，應遴聘具有臨床或實(shí)際經(jīng)驗之醫藥專(zhuān)家，組成醫療服務(wù)審查委員會(huì )；其審查辦法，由主管機關(guān)定之。

　　第53條　醫師所開(kāi)立處方系由其它保險醫事服務(wù)機構提供藥品、檢驗或檢查服務(wù)，經(jīng)保險人依前條審查辦法審查核定不予給付，且應歸責于醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。

　　第54條　第四十七條至第五十條之規定得分階段實(shí)施，其施行日期，由主管機關(guān)定之；未施行前，醫療費用支付標準之每點(diǎn)支付金額，由主管機關(guān)定之。

第六章　保險醫事服務(wù)機構

 

　　第55條　保險醫事服務(wù)機構如下：
　　一、特約醫院及診所。
　　二、特約藥局。
　　三、特約醫事檢驗機構。
　　四、其它經(jīng)主管機關(guān)指定之特約醫事服務(wù)機構。
　　前項保險醫事服務(wù)機構之特約及管理辦法，由主管機關(guān)定之。

　　第56條　現有之公保聯(lián)合門(mén)診中心，不得再增加，以與一般門(mén)診醫院同病同酬，并自負盈虧為原則，并應于全民健康保險開(kāi)辦一年半后重新評估。

　　第57條　特約醫院設置病房，應符合保險病房設置基準；保險病房設置基準及應占總病床比率，由主管機關(guān)定之。

　　第58條　保險醫事服務(wù)機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。

　　第59條　保險醫事服務(wù)機構應于保險對象就醫時(shí)，查核其保險資格；未經(jīng)查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領(lǐng)取醫療費用者，應予追還。

　　第60條　保險醫事服務(wù)機構于保險對象發(fā)生保險事故時(shí)，應依專(zhuān)長(cháng)及設備提供適當醫療服務(wù)，不得無(wú)故拒絕。

　　第61條　保險醫事服務(wù)機構對于須轉診之保險對象，除應依醫療法規定辦理外，并應填具轉診病歷摘要，再行轉診。

　　第62條　保險醫事服務(wù)機構對于主管機關(guān)或保險人因業(yè)務(wù)需要所為之訪(fǎng)查或查詢(xún)、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關(guān)資料，不得規避、拒絕或妨礙。

第七章　安全準備及行政經(jīng)費

 

　　第63條　本保險為平衡保險財務(wù)，應提列安全準備，其來(lái)源如下：
　　一、由每年度保險費收入總額百分之五范圍內提撥；其提撥率，由主管機關(guān)定之。
　　二、本保險每年度收支之結余。
　　三、保險費滯納金。
　　四、本保險安全準備所運用之收益。
　　本保險年度收支發(fā)生短絀時(shí)，應由本保險安全準備先行填補。

　　第64條　政府得開(kāi)征煙酒社會(huì )健康保險附加捐，將收入提列為安全準備。
　　前項實(shí)施辦法，由主管機關(guān)會(huì )同“中央”財政主管機關(guān)定之，并不受財政收支劃分法有關(guān)條文規定之限制。

　　第65條　政府應提撥社會(huì )福利彩券收益之一定比例，提列為本保險安全準備。
　　前項實(shí)施辦法，由主管機關(guān)會(huì )同“中央”財政主管機關(guān)定之，并不受財政收支劃分法有關(guān)條文規定之限制。

　　第66條　本保險之資金，得以下列方式運用：
　　一、公債、庫券及公司債之投資。
　　二、存放于公營(yíng)銀行或主管機關(guān)指定之金融機構。
　　三、特約醫院建物整修及擴建之貸款。
　　四、其它經(jīng)主管機關(guān)核準有利于本保險之投資。

　　第67條　本保險安全準備總額，以相當于最近精算一個(gè)月至三個(gè)月之保險給付總額為原則；超過(guò)三個(gè)月或低于一個(gè)月者，應調整保險費率或安全準備提撥率。

　　第68條　保險人為辦理本保險所需之人事及行政管理經(jīng)費，以當年度醫療費用總額百分之三點(diǎn)五為上限，編列預算辦理。
　　保險人為辦理本保險所需之設備費用及周轉金，由“中央政府”撥付。

第八章　罰則

 

　　第69條　投保單位未依第十六條規定，為所屬被保險人或其眷屬辦理投保手續者，除追繳保險費外，并按應繳納之保險費，處以二倍之罰鍰。
　　前項情形非可歸責于投保單位者，不適用之。
　　投保單位未依第三十條規定，負擔所屬被保險人及其眷屬之保險費，而由被保險人自行負擔者，投保單位除應退還該保險費予被保險人外，并按應負擔之保險費，處以二倍之罰鍰。

　　第69-1條　保險對象不依本法規定參加本保險者，處新臺幣三千元以上一萬(wàn)五千元以下罰鍰，并追溯自合于投保條件之日起補辦投保，于罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。

　　第70條　保險對象違反第十二條規定參加保險者，除追繳短繳之保險費外，并處新臺幣三千元以上一萬(wàn)五千元以下罰鍰。
　　前項追繳短繳之保險費，以最近五年內之保險費為限。

　　第71條　違反第十七條、第六十條或第六十一條規定者，處新臺幣二千元以上一萬(wàn)元以下罰鍰。

　　第72條　以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領(lǐng)取保險給付或申報醫療費用者，按其領(lǐng)取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關(guān)辦理。保險醫事服務(wù)機構因此領(lǐng)取之醫療費用，得在其申報應領(lǐng)費用內扣除。

　　第73條　有下列情形之一者，除追繳短繳之保險費外，并按其短繳之保險費金額處以二倍至四倍之罰鍰：
　　一、第一類(lèi)被保險人之投保單位，將被保險人投保金額以多報少者。
　　二、第二類(lèi)、第三類(lèi)及第六類(lèi)被保險人，將其投保金額以多報少者。

　　第74條　特約醫院之保險病房未達第五十七條所定設置基準或應占總病床之比率者，處新臺幣二萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下罰鍰，并責令限期改善；逾期未改善者，按次處罰。

　　第75條　違反第五十八條之規定者，應退還收取之費用，并按所收取之費用處以五倍之罰鍰。

　　第76條　違反第六十二條規定者，處新臺幣一萬(wàn)元以上五萬(wàn)元以下罰鍰。

　　第77條　本法所定之罰鍰，由保險人處罰之。

　　第78條　依本法所處之罰鍰，經(jīng)書(shū)面通知限期繳納，屆期仍未繳納者，移送法院強制執行。

第九章　附則

　　第79條　投保單位及保險對象實(shí)施具體預防保健措施著(zhù)有績(jì)效者，保險人得予以獎勵；其獎勵辦法，由保險人擬訂，報請主管機關(guān)核定。

　　第80條　主管機關(guān)為審議保險爭議事項，或保險人辦理承保業(yè)務(wù)及審查醫療給付，得向財稅機關(guān)或其它有關(guān)機關(guān)查詢(xún)，洽取保險對象與保險有關(guān)之文件資料。

　　第81條　被保險人參加職業(yè)災害保險者，其因職業(yè)災害事故所發(fā)生之醫療費用，由職業(yè)災害保險償付。

　　第82條　保險對象因汽車(chē)交通事故，經(jīng)本保險提供醫療給付者，本保險之保險人，得向強制汽車(chē)責任保險之保險人代位請求該項給付。

　　第83條　本保險之財務(wù)收支，由保險人以營(yíng)業(yè)基金方式列入年度預算辦理。

　　第84條　本保險之一切帳冊、單據及業(yè)務(wù)收支，均免課稅捐。

　　第85條　主管機關(guān)應于本保險實(shí)施二年內，提出執行評估及全民健康保險改制方案；改制方案應包括各項財源、被保險人負擔方式及保險人組織等建議。

　　第86條　本法施行細則，由主管機關(guān)擬訂，報請“行政院”核定后發(fā)布之。

　　第87條　本法第六十九條之一對第六類(lèi)第二目被保險人于本保險實(shí)施一年后，開(kāi)始適用。

　　第87-1條　第三十條第三項、第三十八條第二項及第六十九條之一有關(guān)暫行拒絕給付或不予核發(fā)保險憑證之規定，于因經(jīng)濟困難無(wú)力繳納保險費、滯納金、利息、應自行負擔之費用或罰鍰者，不適用之。
　　前項因經(jīng)濟困難無(wú)力繳納相關(guān)費用者之認定辦法，由主管機關(guān)定之。

　　第87-2條　主管機關(guān)得編列預算或由本保險安全準備貸與一定金額設置基金，以供經(jīng)濟困難無(wú)力繳納保險費之被保險人申貸本保險保險費、滯納金、利息及應自行負擔之費用�；�金之收支、保管及運用辦法，由主管機關(guān)擬訂，報請“行政院”核定之。
　　前項基金之申貸資格、貸款條件、償還期限與償還方式及其它應遵行事項之辦法，由主管機關(guān)定之。
　　第一項由本保險安全準備貸與金額之利息，主管機關(guān)應編列預算撥付保險人。

　　第87-3條　投保單位或被保險人依本法1999年6月22日修正施行前第三十條規定應加征滯納金而未繳納者，自本法1999年6月22日修正公布之日起適用本法規定。

　　第88條　本法除已另定施行日期者外，自公布日施行。

　　第89條　本法實(shí)施滿(mǎn)二年后，“行政院”應于半年內修正本法，逾期本法失效。

（來(lái)源：北大法律信息網(wǎng)）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編輯：芳翼

編輯:張方翼