新冠病毒的復雜程度遠高于SARS病毒
新冠病毒的復雜程度遠高于SARS病毒
4月14日，武漢同濟醫院中法新城院區，本院醫生為北京協(xié)和醫院支援湖北醫療隊舉辦歡送儀式，醫療隊將在4月15日返回北京。武漢新冠肺炎疫情期間，總計有4.2萬(wàn)名醫護人員援鄂，這是最后一支離開(kāi)的支援湖北醫療隊。李太生（前排左一男性）還將繼續留守武漢，負責新冠肺炎患者救治和相關(guān)研究。
4月9日，李太生準備進(jìn)入污染區查看病人。他與同事成建制接管了武漢同濟醫院中法新城院C棟9層病區，負責極危重病人的救治工作。4月12日下午，該病區清空。運行69天時(shí)間里，他們收治109名危重患者。
57歲的李太生是北京協(xié)和醫院感染內科主任。2003年，他是抗擊“非典”的重要專(zhuān)家，時(shí)隔17年，他再一次與新冠病毒交手。
李太生從疫情早期就一直關(guān)注進(jìn)展。1月25日，他主筆的《北京協(xié)和醫院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案》發(fā)布。2月7日，他作為北京協(xié)和醫院第二批支援湖北國家醫療隊隊長(cháng)馳援武漢，接管了武漢同濟醫院中法新城院區ICU病區。兩個(gè)多月時(shí)間里，他們收治了109名極危重癥患者。
在武漢，李太生每天上午都到醫院查房，分析病人的各項指標和臨床情況。查完房，李太生總要對著(zhù)本子發(fā)呆一段時(shí)間，“這是一個(gè)全新的疾病，我們必須用上全部的知識，反復琢磨對策，并根據每天的情況進(jìn)行調整�！�
“新冠病毒的復雜程度遠高于SARS病毒�！崩钐f(shuō)。結合臨床診斷和30多年的感染疾病的救治經(jīng)驗，李太生提出了一系列原創(chuàng )策略及措施，在新冠肺炎急危重癥患者的救治中起到了重要作用。他也及時(shí)將這些方案分享給國內、國際同行，給出自己的建議。
4月9日，他在同濟醫院中法新城院區接受了中青報·中青網(wǎng)記者的專(zhuān)訪(fǎng)。
記者：您對新冠病毒有怎樣的認識？
李太生：對醫生來(lái)說(shuō)，新冠肺炎是一個(gè)新的疾病。我們大多遇到過(guò)這樣令人沮喪的情形：很多病人早上看起來(lái)好好的，病情也在好轉，結果下午或者第二天突然就去世了。要降低死亡率，幾個(gè)問(wèn)題至關(guān)重要，我們怎么判斷患者有轉為重癥和危重癥的風(fēng)險？哪些臨床指標可以幫助我們預判？有沒(méi)有辦法能夠提前干預？患者病情加重的機理是什么？
遺憾的是，目前為止，我們對它的發(fā)病機制并不清楚。我們不清楚，這些癥狀到底是病毒直接攻擊引起的，還是病毒誘發(fā)體內產(chǎn)生過(guò)強的免疫應答引起的，或者別的原因。
很多人提到炎癥風(fēng)暴以及它引發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征，這有一定道理，但與我在臨床的觀(guān)察不完全相同。炎癥風(fēng)暴也可能由后續細菌感染導致，而非新冠病毒。此外，如果用對付炎癥風(fēng)暴的方法對部分患者進(jìn)行治療，給大量激素抑制免疫系統，反而可能幫了病毒。這是一個(gè)科學(xué)問(wèn)題，需要更多證據，可能我們都是錯的。
我也一直呼吁，這個(gè)病不只是肺炎。很多患者沒(méi)有肺炎的癥狀，病毒也不光引起肺部炎癥。我們對重癥和危重癥病人做研究，包括死亡后的尸檢顯示，病人出問(wèn)題的不只是肺，血液系統、免疫系統、心臟、腎臟、甚至中樞神經(jīng)系統都有問(wèn)題，所以稱(chēng)之為疾病更為準確。
記者：您接觸的大多是危重癥患者，您有哪些救治經(jīng)驗？
李太生：我把病程大致分為三個(gè)階段。第一個(gè)階段是病毒血癥期，通俗地說(shuō)就是病毒繁殖期，一般7-10天。第二個(gè)階段是肺炎期，歷時(shí)7-14天，第三個(gè)階段是康復或重癥期。
對免疫力正常的人來(lái)說(shuō)，很可能沒(méi)有癥狀，或者即使在肺炎期出現了典型癥狀，也是很輕微的。遺憾的是，相當一部分人原來(lái)免疫功能就有問(wèn)題，比如說(shuō)有高血壓、糖尿病，他們剛開(kāi)始發(fā)燒一兩天就好了，但其實(shí)沒(méi)有控制住病毒，到了第二階段病情突然明顯地加重。
對這些人來(lái)說(shuō)，肺炎期的診療是相當關(guān)鍵的。處置得當，發(fā)展到重癥期的概率會(huì )降低，預后情況也更好。如果都等著(zhù)插管、上ECMO，代價(jià)就太大了。
記者：您在臨床中發(fā)現了哪些關(guān)鍵性指標？
李太生：有一些基礎的，比如CT病變情況，患者年齡，高血壓、糖尿病等基礎病。也有一些關(guān)鍵的生物指標，比如炎癥指標（C反應蛋白、白介素-6等），淋巴細胞持續偏低，白細胞升高，血小板下降，以及血液出現高凝狀態(tài)。一旦出現這些狀況，要趕緊干預。
雖然現在診療指南寫(xiě)了抗病毒治療，有一些藥對一些患者有用，但沒(méi)有任何一個(gè)抗病毒藥物是特效的。既然拿病毒沒(méi)辦法，也不了解發(fā)病機制，只能從實(shí)癥出發(fā)，盡早干預患者的非正常狀態(tài)。
記者：具體有什么干預措施，效果如何？
李太生：我主要提出了兩項干預措施，第一是盡早給患者靜脈注射免疫球蛋白。一方面提高人體免疫力，但更重要的是打斷他的炎癥進(jìn)程。如果錯過(guò)了這個(gè)階段，可能后期就要給大劑量激素，可能造成患者免疫系統功能下降與后遺癥。
想到這一點(diǎn)是基于多年來(lái)對感染疾病的認識，包括SARS、MERS、手足口病等。17年前，我參與抗擊“非典”疫情，當時(shí)就發(fā)現SARS影響機體免疫功能。新冠病毒同樣是冠狀病毒，我在北京查閱了有關(guān)診療記錄，把這個(gè)觀(guān)點(diǎn)寫(xiě)入了1月25日發(fā)布的《北京協(xié)和醫院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案》，這個(gè)方案也被寫(xiě)入了國家衛建委2月14日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》。
其實(shí)當時(shí)我在北京收治的病人都還沒(méi)有出現明顯的炎癥風(fēng)暴的癥狀，我出于經(jīng)驗作出的判斷，想給大家提個(gè)醒。等2月7日我來(lái)到武漢，這里患者炎癥指標的嚴重程度超過(guò)想象。
從臨床治療的成果上看，如果在病人發(fā)病7天左右、指標剛開(kāi)始變差時(shí)給予免疫球蛋白，往往能阻止病人病情惡化。
第二個(gè)干預措施就是抗凝血治療。這是我到武漢才發(fā)現的，我在查房時(shí)，發(fā)現很多病情還不嚴重、沒(méi)有上有創(chuàng )呼吸機的人，發(fā)生腳部發(fā)紫、發(fā)黑的癥狀。一般來(lái)說(shuō)，這只發(fā)生在休克或瀕死的患者身上，以前SARS患者身上也很少出現這個(gè)問(wèn)題。于是我趕緊和血液科的專(zhuān)家聯(lián)系，檢查各項凝血指標。
我們分析，這是新冠病毒攻擊血管內皮細胞導致的。它使血液處于高凝狀態(tài)，高凝會(huì )促進(jìn)炎癥，炎癥又會(huì )促進(jìn)高凝，最后形成微血栓。當你看到腳黑時(shí)，患者的肺部、各內臟也已經(jīng)滿(mǎn)是微血栓，導致多臟器損傷，凝血因子消耗后產(chǎn)生全身性出血傾向，致死率極高。后來(lái)的尸檢結果也證實(shí)了這個(gè)判斷。
通過(guò)這兩個(gè)手段，我們能盡量避免重癥患者發(fā)展成危重癥。但這兩個(gè)干預手段一定要早用，如果等到炎癥風(fēng)暴出現，或者腳已經(jīng)“黑了”，就晚了。我們給抗凝血治療后，有的病人腳上的黑色褪了，但還是沒(méi)救回來(lái)，因為內臟已經(jīng)全部是各種微血栓了。
我記得很清楚，分析出凝血問(wèn)題是2月17日，之后治療的成果明顯要好一些，整個(gè)團隊也更有信心了。我把研究成果和同行交流，國際上基本也都很認可。
此外，作為感染科醫生，你還要提前預判病人插管后可能出現的細菌感染，根據經(jīng)驗、各類(lèi)檢測，有針對地進(jìn)行抗生素抗感染治療。
記者：現在大家對無(wú)癥狀感染者、復陽(yáng)患者比較擔憂(yōu)，您怎么看這個(gè)問(wèn)題？
李太生：出現無(wú)癥狀感染者，其實(shí)是一個(gè)意料之中的事情，從疫情早期，無(wú)癥狀感染者就應該是防控的一個(gè)重點(diǎn)。但我們無(wú)需害怕，提高警惕即可，因為無(wú)癥狀感染者不會(huì )是憑空出現的，如果一個(gè)區域一段時(shí)間內沒(méi)有出現新病人，那這個(gè)區域就不會(huì )出現無(wú)癥狀感染者。
針對無(wú)癥狀感染者，我們進(jìn)行醫學(xué)隔離觀(guān)察，等病人痊愈就好了，這個(gè)人就不具傳染性了。身邊出現了無(wú)癥狀感染者，也不必驚慌。病毒是通過(guò)一定途徑傳播的，只要你戴口罩，保護口鼻，同時(shí)注意手的衛生，勤洗手，不要到處亂摸，就不會(huì )被傳染。
復陽(yáng)的情況在很多國家都有出現，除開(kāi)出院時(shí)檢測假陰性的，我們可能只是從復陽(yáng)者體內發(fā)現了病毒片段，不代表一定有傳染性。事實(shí)上，目前我們也沒(méi)有發(fā)現復陽(yáng)者傳染其他人的情況。
記者：新冠肺炎肆虐全球，為什么它會(huì )這么嚴重？回頭看，有什么辦法能避免這樣的情況出現？
李太生：客觀(guān)上講，除了已經(jīng)控制住的天花、麻疹等病毒，呼吸道病毒是對人類(lèi)威脅最大的，它不像艾滋、乙肝等病毒那樣嚴格通過(guò)消化道或者血液、性傳播，呼吸道傳染病傳播起來(lái)特別快。此前，我們經(jīng)歷過(guò)SARS，它是突然消失的；流感我們每年都會(huì )遇到，但它的致死率低。
得當的防控措施是最大限度地保護未被波及的民眾，同時(shí)要進(jìn)行及時(shí)、合理的救治，降低死亡率。健康者的衛生宣教，疑似、輕癥者的監測處理，是公共衛生突發(fā)事件中最重要的任務(wù)，甚至決定整個(gè)事件的最終結局。
我認為，傳染病的控制，一定需要政府強有力的組織。
記者：應對公共衛生突發(fā)事件，您有什么具體的建議？
李太生：首先是加強臨床一線(xiàn)醫療隊伍的建設，尤其是感染病學(xué)科建設的投入。要加強人員培訓、給予政策傾斜、改善基礎設施，把感染科床位數和人員配置列入醫院考核指標中。國家層面上，應給予綜合醫院中的感染病學(xué)科政策傾斜，撥付專(zhuān)用資金用于學(xué)科人員培訓和基礎設施建設，要求綜合醫院中應有感染科相對獨立的病區、根據城市人口設置相應的床位數。
在醫院層面，綜合醫院要在保證完成基本醫療任務(wù)外，建立以感染病學(xué)科為主導、多個(gè)學(xué)科參與的公共衛生突發(fā)事件應對醫護團隊，具備相應的場(chǎng)地、物資儲備，建立健全和疾控部門(mén)、專(zhuān)科醫院互動(dòng)流程。我們還要繼續保證專(zhuān)科傳染病醫院的建設，重在保證必要時(shí)的隔離救治場(chǎng)所和相應醫護團隊的建設，減輕非傳染病的救治壓力，或可與其他專(zhuān)科醫院合并管理節約資源。
此外，我們還要加大預警部門(mén)的人員和硬件建設，建立和持續優(yōu)化各應對部門(mén)間的溝通流程并定期演練，建立頂層設計及應對團隊（包括流行病學(xué)家、以感染科為主的專(zhuān)業(yè)醫護團隊、以流調為職責的疾控團隊、以群防群控為職責的社區防控組團隊）。一旦遇到病人，常規的檢查都查不出來(lái)，應該立刻反應過(guò)來(lái)，這是不是一個(gè)新的病，要趕緊讓更高級的部門(mén)來(lái)檢測。
現在的疾控部門(mén)是一個(gè)醫療系統外的機構，未來(lái)它應該跟醫院在一起，跟感染科醫生在一起。疾控不能只是在自己的辦公樓里，也不能只是統計數字、報上去。這些建議，我們已經(jīng)寫(xiě)信給有關(guān)部門(mén)反映過(guò)了。
記者：感染科是怎樣的存在？
李太生：以本次新冠疫情為例。2019年12月初，華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬協(xié)和醫院和同濟醫院的感染科醫生，憑著(zhù)職業(yè)警惕性，察覺(jué)到與華南海鮮市場(chǎng)相關(guān)的呼吸道感染病例存在明顯的聚集性，同時(shí)醫院的發(fā)熱門(mén)診就診病例數量顯著(zhù)增多。經(jīng)過(guò)與有關(guān)部門(mén)的多次溝通，確定了這次的“新冠病毒肺炎”事件，啟動(dòng)了包括國家疾控中心和國內多個(gè)專(zhuān)家團隊協(xié)助開(kāi)展的多方位疫情控制工作。在后來(lái)的醫療救治工作中，感染科醫護人員承擔了大量的日常醫療工作。感染科醫護人員是離患者最近的人，可以精準把握疾病特點(diǎn)，隨時(shí)調整診療方案，協(xié)調參與救治的不同專(zhuān)科人員。
感染科在應對這次新冠肺炎事件中的作用，是應對國內歷次公共衛生突發(fā)事件的縮影。
感染科其實(shí)是一個(gè)非常古老的學(xué)科。在北京協(xié)和醫院1921年剛成立的時(shí)候，感染科是最主要的學(xué)科，當時(shí)中國的傳染病問(wèn)題很?chē)乐�。但隨著(zhù)新中國成立，傳染病就越來(lái)越少了，只剩下肝炎等疾病。2003年“非典”的時(shí)候，我們一度受到重視，但后來(lái)慢慢又放松了。
在各個(gè)醫院，感染科一般是待遇最低、相對最苦的，沒(méi)有人愿意去。但它又非常重要，任何一個(gè)醫院，包括縣級醫院，都要有政策傾斜、資金投入、人才儲備，不然遇到突發(fā)情況了，想找人也找不到。
這種培養建設，我稱(chēng)之為平戰結合，作為感染科的醫生，你要具備專(zhuān)業(yè)知識，包括微生物檢測、流行病學(xué)知識，臨床更不用說(shuō)了。醫院其他部門(mén)科室，也應該具備基本的傳染病知識。
中青報·中青網(wǎng)記者 王嘉興文并攝 來(lái)源：中國青年報
